Traitement des gangrènes pulpaires

السبت، 1 يناير 2011

Le traitement de la gangrène pulpaire et des desmodontites qui la compliquent est un
traitement strictement canalaire. 
Il consiste dans la suppression mécanique et chimique définitive du foyer infectieux et
nécrotique, suivie de son obturation, permettant aussi une fermeture cémentaire de l’apex.
Ce traitement comprend 3 étapes: 
• le parage canalaire.
• La désinfection canalaire.
• L’obturation canalaire. 
 
II Biochimie de la gangrène pulpaire 
Les germes contenus dans le canal de la dent gangrénée produisent des enzymes qui vont
détruire le tissu conjonctif pulpaire par différents processus ; 
On peut citer: 
• La protéolyse : avec production de: 
• acides aminés.
• Ammoniac NH3 + C02.
• La glycolyse avec production de: 
• acide lactique.
• Acide acétique.
• Alcool + C02
• Autres mtabolites : qui vont donner H2S, les graisses restent intactes. 
 
III Microbiologie de La gangrène pulpaire 
La flore microbienne des gangrènes pulpaires est très variée.
Elle varie en fonction des conditions écologiques.
Elle est quantitativement plus réduite dans les gangrènes pulpaires fermées que dans les
gangrènes pulpaires ouvertes.
Elle est composée de germes aérobies et anaérobies:
• La gangrène ouverte 
• streptocoques (hémolytiques, mutants).
• Entérocoques.
• Staphylocoques (rares).
• Lactobacilles.
• Entérobactéries et actinomycètes.
• La gangrène pulpaire ferme: on trouve des anaérobies en grande partie et peu d’aérobie. 
• Gram+.
• Gram- : sont plus abondants (spirochètes, actinomycètes, vibrions… etc.)
Il y a moins de germes dans une gangrène sèche que dans une gangrène humide. 
 
IV les grandes lignes du traitement de la gangrène pulpaire 
 
IV.A. Définition de la gangrène pulpaire 
etat pathologique de la pulpe dans lequel on a une nécrose totale de la pulpe associée à une
infection du canal radiculaire. 

IV.B. Quel sera donc le traitement de la gangrène pulpaire? 
Devant cette flore abondante, ce métabolisme abondant, le traitement indiqué sera: le
traitement canalaire = conservateur.
Ce traitement canalaire consiste en: 
• La suppression définitive du foyer infectieux et nécrotique du contenu canalaire. Cette
suppression sera double: 
• Mécanique = parage canalaire (élimine le contenu du canal).
• Chimique = désinfection canalaire: qui va détruire la flore contenue dans le canal mais
également rendre impossible le développement de toute flore nouvelle.
• Le tout complété par une obturation canalaire permanente et tridimensionnelle qui va assurer
la pérennit de résultat obtenu. 
 
IV.C. Le parage canalaire 
Ce parage canalaire pour but: 
• l’élimination de tous les tissus mous et nécrosés c’est-à-dire: 
• La pulpe gangrénée ou ce qu’il en reste.
• La prédentine où se trouve la plus forte concentration de germes de façon à obtenir des
surfaces dentinaires dures, ceci va donc librer la lumière: 
• Des canalicules dentinaires.
• Des canaux secondaires.
• Des canaux de la région apicale.
• La désinfection des canaux et canalicules dentinaires par des produits spéciaux et détruire la
flore microbienne qui s’y développe.
• l’élimination et la destruction des toxines, enzymes microbiennes et la dégradation
intracanalaires (NH3, CO2, H2S, cadavérine, putrescine…), des plus simples aux plus
complexes
Ce parage se fera à l’aide d’un instrument c’est donc une action mécanique. Il se fera sur toute
la longueur du canal de son orifice caméral à son orifice apical et correspond à un grattage des
parois du canal.
De nos jours, le parage canalaire est toujours associée la désinfection (se font en même
temps).
Le parage va gratter et retirer le contenu nécrosé du canal, cette action mécanique sera
potentialisée par l’action chimique de la solution désinfectante qui va par sa composition et sa
décomposition: 
• Faciliter la remonte et l’élimination des débris gangrenés et dentinaires.
• ةviter toute infection du peri-apex. 
 
IV.D. La désinfection canalaire 
 
IV.D.a. Ses buts 
• Mettre fin à la vie et au développement de la flore microbienne qui est présente dans le
canal.
• Compléter le parage dans les endroits où l’accès instrumental est difficile grâce à son action
chimique sur les canaux radiculaires (principal, latéraux, secondaires, et accessoires) et les
canalicules dentinaires. 
 
Plusieurs méthodes et diverses substances ont été proposées pour la désinfection canalaire
tous ayant un point commun: stériliser tout le systme canalaire. 
On a utilisé les oxydants, halogénées, acides et bases fortes plus récemment et sulfamides, des
antibiotiques (ATB)… etc.

On peut les classer en 2 groupes : 
• Désinfectant extemporanés.
• Pansements désinfectants (Après parage et avant obturation canalaire). 
 
IV.D.b. Désinfectants extemporanés 
Ces substances sont utilisées comme irrigants associées au parage canalaire, on a: 
• hypochlorite de Na (ClONa).
• Chloramine.
• Eau oxygénée.
• Les acides.
• Les bases.
• Bioxyde de Na.
• Ionophorèse. 
 
IV.D.c. Rappel sur l’irrigation canalaire 
 
1 Définition 
C’est l’action d’apporter un liquide par l’intermdiaire d’un instrument à l’intérieur de la
chambre pulpaire et des canaux radiculaires. 
 
2 Le matriel utilisé 
• Le liquide ou la solution d’irrigation.
• Un instrument pour porter et délivrer cette solution (une seringue hypodermique dont on a
plié le dernier centimètre de l’aiguille à 45 et sectionné le biseau). 
La seringue permet de délivrer une quantité importante de solution, de façon rapide et
relativement contrôlée compareé à la méthode des mèches trempées dans la solution.
L’irrigation doit commencé avec la cavité d’accès et s’arrêter une fois la préparation terminé
 
3 Propriétés d’une solution d’irrigation 
Un bon produit d’irrigation doit: 
• Avoir une bonne action solvante sur les débris organiques.
• Avoir une bonne action antiseptique.
• etre non toxique. 
 
4 Différents produits 
 
4.1 L’hypochlorite de sodium (ClONa): eau de Javel 
• C’est un produit alcalin.
• C’est la solution d’irrigation la plus utilisée depuis de nombreuses années.
• Elle a l’avantage d’être largement testée.
• Possède une bonne action solvante sur le tissu organique.
• Très efficace dans les canaux fins, canaux secondaires, canaux latéraux, qui restent
inaccessibles aux instruments de parage (Une expérience montre qu’une pulpe fraîchement
extraite plongée dans une solution de ClONa se dsagrège en 3Omn, parfois moins).
• Détruit et dissout la prédentine:
La solution éjectée dans le canal donnera: 
NaClO+2H2O -> 2NaOH+HClO
• NaOH: Soude
• HClO: acide hypochloreux
Qui vont en quelques minutes: 

• Liqufier les produits intracanalaires. 
• Lubrifier et nettoyer les parois canalaires.
Ce pouvoir solvant est potentialisé par: 
 
1 L’agitation mécanique instrumentale 
c’est-à-dire le va-et-vient des instruments intracanalaires qui va refouler la solution dans les
espaces les plus fins du système canalaire. 
 
2 la température 
potentialise son action 
Exp: 
• solution a 2,6% à 37C à action comparable à une solution à 5,2%. 
 
3 PH 
pH: qui doit varier entre 10-12 selon les écoles. 
• France: PARCAN, pH 10, concentration à 3%.
• USA: CHLOROX, pH 11-12, concentration 5,25%. 
 
4 La concentration 
qui doit varier entre 2.5% et 5,25%. 
 
5 Action antiseptique 
Le ClONa possède un bon pouvoir ATS grâce au Cl2, et 02 libérés. 
• C12 -> action bactricide.
• 02-détruit la flore microbienne anaérobie, aide à faire remonter vers la surface de la chambre
pulpaire les débris provenant de parage (grâce à son effervescence). 
 
6 La toxicité 
Elle est nulle à concentration variante entre 3 et 5,25%. 
 
Le ClONa Possède une tension superficielle très basse, ce qui facilite sa diffusion dans le
canal et la dentine.
Autres types d’hypochlorite alcalin: Dakin et Liqueur de Labarraque.
L’hypochlorite alcalin est donc une solution de désinfection de choix, car: 
• Sa conservation facile.
• son prix de revient bas.
• très disponibilité. 
 
7 Protocole opératoire 
• Pose de la digue obligation.
• Cavité d’accès nettoyée, bien ouverte
• Remplir cette cavité de ClONa à l’aide d’une seringue avant toute pénétration des
instruments dans les canaux. 
“Il est souhaitable d’avoir une cavité à 4 murs qui agit comme un réservoir pour la solution
d’irrigation, les instruments endodontiques doivent travailler de façon permanente dans un
bain de ClONa renouvelé régulirement”.
• Dans un 1er temps la solution est poussée dans les canaux à l’aide des instruments
endodontiques.
• Ensuite, elle sera éjectée à l’aide d’une seringue munie d’une aiguille, en respectant les règles
suivantes: 

• Contact de l’aiguille avec les murs canalaires.
• Retrait de l’aiguille de 1-2 mm pour ne pas coincer l’aiguille et créer un espace de reflux
latéralement entre l’aiguille et les parois canalaires ce qui permet l’évacuation de la solution
vers la chambre pulpaire et donc son renouvellement.
L’éjection doit être passive: contact-retrait-éjection. 
Jamais sous pression pour ne pas léser les tissus péri-apicaux (voir schéma).
La recherche a montrée que la solution éjecté ne pénètre pas plus loin que le bout de l’aiguille.
C’est le mouvement des instruments dans le canal (va et vient) qui fait pénétrer la solution sur
tout le trajet du canal jusqu’à la limite apicale.
Cette solution doit être constamment renouvelée, pour que son action de solvant se poursuive,
sur les débris tissulaires tout au long du parage jusqu’à ce qu’elle remonte propre.
Elle se continue jusqu’à la détermination de la longueur de travail (LW) et durant toute la
phase de préparation canalaire pour viter la formation de bouchons apicaux. 
 
 
 
 
 
4.2 Chloramine 
• Possède une bonne action, voisine de celle du ClONa mais moins rapide par libértion de
chlore au contact des produits putrides dans le canal.
• Moins toxique car son pH est voisin de la neutralité.
• elle est neutralisée par H202. 
 
4.3 L’eau oxygéné (H2O2) à 10 volumes 
La technique est efficace mais lente.
H202 au contact des matières organiques se compose librant l’02 qui est toxique pour
l’anaérobie et entraîne une extériorisation du contenu canalaire (production gazeuse).
Elle est peu utilise. 
 
4.4 Les acides 
L’acide chlorhydrique, l’acide sulfurique, et l’acide nitrique, sont des acides forts, qui sont de
nos jours abandonnés, car cytotoxiques et très dangereux à manipuler surtout dans le cas de
diffusion apicale. 
 
4.5 Les bases 
Telles que la soude NaOH qui n’est pas utilisée telle qu’elle, mais plutôt comme le produit où
le résultat de l’action d’autres substances comme: le bioxyde de Na, et l’Ionophorèse.
NaOH c’est un puissant ATS.
 
1 Bioxyde de Na (Na202) 
C’est une méthode de désinfection très ancienne.
Le bioxyde de sodium est une base très forte, avide d’H20 donc diffuse rapidement dans toute
la cavité endodontique y compris les canalicules.
 
1 Présentation 
Poudre jaune claire dans des ampoules scellées en verre à l’abri de l’humidité, au contact de

l’humidité, elle se transforme en soude caustique puis en carbonate de soude inefficace
C03N02. 
 
2 Mode d’action 
Le Na202, une fois dans le canal s’empare de H20 contenue dans les canalicules, le canal, les
débris nécrosés qui l’encombrent, et dans les cellules microbiennes qui l’habitent. 
Na2O2 + H2O -> 2NaOH + 1/2O2.
C’est une réaction exothermique qui est elle-même facteur stérilisant. 
L’02 est un puissant ATS (surtout contre les anaérobies).
Il donne une effervescence (bulles) qui va entraîner hors du canal tous les produits putrides
qui l’encombrent.
• Décape fortement les parois canalaires.
• Provoque une Protéolyse (dissout les albuminodes), corps microbiens, les débris
alimentaires ou pulpaires qui leur servent de support.
• Saponifie les graisses.
• Dans cette méthode, le parage et la désinfection sont simultanés. 
 
3 Protocole opératoire 
• La digue est place.
• Cavité taillée, chambre pulpaire ouverte, l’entrée des canaux repérée.
• Percer l’ampoule et mélanger une petite quantité de poudre avec 2~3 gouttes de glycrine sur
une plaque de verre.
• Le mélange est porté à l’aide d’une sonde de Rhein et déposé dans un 1er temps à l’entrée du
canal.
• Un 2ème transport est effectué à l’aide d’un tire-nerf jusqu’au 1/3 moyen du canal, laisser
agir 3 minutes.
• Pratiquer le cathétérisme du canal et commencer sa mise en forme dans ce milieu alcalin.
• Une fois la désinfection terminée, on effectue la neutralisation du produit à l’aide de la
teinture d’iode. 
 
4 Inconvéniants du produit 
Manipulation délicate, neutralisation lente, cytotoxicité et brûlures par diffusion du produit
dans le desmodonte. 
 
2 L’ionophorèse 
Elle a été utilisée par Bernard en 1929. 
 
1 Les avantages de la technique 
Cette technique assure une pénétration complète chimique et désinfectante de toute la cavité
endodontique (canal principal, canaux secondaires et canalicules). 
 
2 Appareillage utilisé 
Cette technique utilise 2 électrodes (reliées à un appareil): 
• Une électrode (-) (cathode) reliée à un tire-nerf placé juste à l’entre du canal de la dent.
• Une électrode (+) (anode) dans la main du patient. 
 
3 Le principe de la technique 
Repose sur l’action de la soude NaOH et les ions OH- qui naissent du passage d’un courant de
faible intensité entre les 2 électrodes. 
La formation de la soude et de l’ion OH- est continue, elle va entraîner: 

• Saponification des graisses.
• Protéolyse.
• Bactériolyse.
• Stérilisation de tout l’arbre canalaire. 
 
4 Inconvénient 
Cytotoxique pour le desmodonte. 
 
IV.D.c Les pancements désinfectants 
 
1 Le Tricrésol-formol (TF) 
 
1 Mode d’emploi 
Il a été utilisé par Buckley en 1904 à l’aide de mèches imbibées du produit, sous obturation
provisoire occlusive d’où le nom: méthode de mèches ou méthode de Buckley.
Ce mélange de Tricrésol + formol va au contact de certains produits du contenu canalaire
infecté, donner naissance à des antiseptiques.
• Le formol va donner avec l’ammoniac (résultant de la dégradation des albumines): 
L’Urotropine qui est une puissant ATS.
• Le Tricrésol agit sur les lipides pour donner du “Lysol” qui est un excellent ATS.
Ces produits ATS enfermés dans la chambre pulpaire vont en quelques heures détruire tous
les germes. 
 
2 Protocole opératoire  
L’utilisation du produit TF nécessite plusieurs séances: 
 
1ère séance 
La digue est en place.
La chambre pulpaire est ouverte, nettoyée, sans pénétrer dans les canaux.
Une boulette de coton imbibée de Tricrésol-formol est placée dans la chambre pulpaire sous
une obturation occlusive. 
 
2ème séance 
4 a 5 jours après: 
• Retrait de la boulette de coton.
• élargissement du 1/3 supérieur du canal.
• Mise en place d’une mèche imbibée de TF dans le canal sous pansement occlusif. 
 
3ème séance 
4 a 5 jours après 
• élargissement du 1/3 moyen du canal.
• Mise en place d’une mèche imbibée de TF dans le canal.
• Pansement occlusif. 
 
4ème séance 
 
Si la mèche retirée est propre et sans odeur et si la dent est asymptomatique, la totalité du
canal est préparée puis obturée.
Dans le cas contraire: refaire une mèche de TF et reporter l’obturation à une séance ultérieure.

3 Les inconvénients  
Cette technique n’est plus d’actualité car: 
• Le formol fixe les albumines ce qui rend leur élimination difficile et par conséquent
complique le parage.
• Elle nécessite plusieurs séances.
• On a noté une cytotoxicité cellulaire à l’origine des desmodontites médicamenteuses,
agissant même à faible concentration. 
 
2 Le Chlore-phénol-menthol-camphre (CPMC) 
C’est un ATS non irritant, sous forme d’un liquide huileux très actif contre les bactéries de
1′endodonte infecté.
Il a été utilisé en 1891 par Walkoff, comme solution pour accompagner le parage canalaire,
comme pansement sous une obturation occlusive, mais aussi comme matriaux d’obturation
canalaire (associé à la poudre = iodoforme).
 
• Le protocole opératoire 
 
Digue en place.
Cavité nettoyée, préparée.
Remplir la chambre pulpaire avec la solution CPMC
Faire le parage et la préparation du canal dans ce milieu humide en renouvelant la solution.
Placer une boulette de coton imbibée de CPMC dans la cavité sous obturation hermétique.
Quand la désinfection est jugée bonne, faire l’obturation canalaire à l’aide d’une pâte obtenue
par le mélange d’une poudre iodoforme et un liquide CPMC, cette pâte est résorbable, elle est
donc bien tolérée dans le cas de dépassement apical, la résorption peut se continuer dans le
canal d’où l’inconvénient de son utilisation. 
 
3 Les pâtes antibiotiques 
Ce sont des ATB à action locale: polymyxine, nomycine, bacitracine.
Elles se présentent sous forme: 
• D’une pâte à formule simple (un ATB).
• Soit sous forme d’une pâte polyantibiotique.
• Soit sous forme d’une pâte associée à un corticoïde.
• Mais la pâte ATB qui a connu le plus de succés est la pâte à base de Métronidazole. 
Le Métronidazole qui a une grande activité sur les anaérobies rencontrés dans les gangrènes
pulpaires, il est non cytotoxique, et non allergisant. 
 
• Protocole opératoire 
La pâte est transportée dans la dent à l’aide d’un lentulo après parage et désinfection canalaire. 
 
4 Autres méthodes de traitement de gangrènes pulpaires : La méthode ocaléxique de Bernard 
Cette méthode utilisée l’oxyde de calcium CaO ou chaux vive et permet à l’opérateur de raliser
les 3 temps du traitement d’une dent gangrenée (pénétration, désinfection, obturation) en un
seul geste. 
 
• Protocole opératoire 
Le champ opératoire en place.
Parage canalaire réalisé. 
Obturer le canal au lentulo à l’aide de la pâte CaO et recouvrir le tout d’un ciment dur, le CaO
au contact de l’eau contenue dans le canal et les canalicules se transforme en Ca(OH)2

CaO + H20 -> Ca(OH)2.
Ca(OH)2 qui aura un volume 2 fois et demi plus grand que volume CaO de départ et se
trouvera donc partout où il y a de l’eau, dans tout l’arbre endodontique.
Cette opération est en même temps désinfectante (grâce à l’ion OH-libéré du Ca(OH)2 formé)
et en même temps obturante.
Mais étant donné que le Ca(OH)2 est une pâte résorbable, il est conseillé de reprendre de
parage du canal et pratiqué une obturation canalaire plus tard. 
 
IV.E. L’obturation canlaire 
L’obturation canalaire va: 
• Maintenir la désinfection du canal de façon définitive et rendre aussi le développement de
toute nouvelle flore impossible.
• Elle doit très dense, homogène et correcte (sans dépassement ni manque). 
 
IV.F. Reconstitution coronaire hermétique .

Approche psychologique chez l’enfant

 
Pour faire face aux problèmes des relations entre enfant et praticien, ce dernier doit être habité
par une double préoccupation. 
Comprendre psychologiquement son patient et discerner sa motivation aux soins.
Savoir lui apporter une thérapeutique appropriée et correcte.
Il faut dégager le caractère de l’enfant et savoir quel thérapeutique il conviendra de lui
appliquer, en fonction de son âge, de son comportement, tout ceci sera nécessaire pour faire
passer entre le praticien et l’enfant ce courant qui rendra notre travail possible, efficace et
agréable. 
 
II Principes de l’approche psychologique 
Il faut toujours avoir présent à l’esprit que l’enfant est déjà plus ou moins informé, sinon
motivé, par ses proches, de la nature des soins dentaires et qu’il possède, à sa façon, une idée
particulière de ces soins, de celui qui les effectue et de la douleur qui peut en résulter.
On estime ainsi souvent qu’il est nécessaire de capter la confiance de l’enfant en allant nous
même à sa rencontre. 
Cette rencontre est possible à la condition que nous observions un certain nombre de
principes:
Il nous faut d’abord aller nous mêmes à la rencontre de l’enfant, en faisant tout, pour
minimiser son angoisse et sa peur.
Il faudra alors éliminer du cadre de nos soins, de nos gestes, de nos paroles, tout l’aspect
étranger, agressif, frustrant ou humiliant.
Il faut toujours se rappeler que des accessoires, qui objectivement, ne foutent pas mal (pompe
à salive, rouleaux de coton salivaire…) peuvent déclancher des réactions de peur.
Il faudra donc familiariser notre patient avec notre installation, nos instruments, avec nous
mêmes 
Réciproquement, il faut que l’enfant vienne à notre rencontre.
Par notre autorité et notre amitié, nous devons susciter la confiance, cela nous permettra de
l’encourager, de stimuler son amour propre et de l’emmener à surmonter lui même son
angoisse. 
 
III Rencontre de l’enfant dans la pratique des soins 
L’enfant est sur le fauteuil, il ne s’oppose pas à nos soins, mais nous savons que l’anxiété n’est
pas surmontée et qu’elle reste prête à se manifester.
Il faut donc "apprivoiser" l’enfant, par notre attitude, nos paroles, nos gestes, notre façon de
pratiquer les soins.
On doit accorder à la reconsultation, un rôle primordial et décisif pour une mise en confiance,
dans l’action thérapeutique qui lui succède.
Pour cette raison, beaucoup d’enfants ont intérêt, à être traitée en groupe restreint.
Dans cette démarche, nous disposerons des moyens suivants: 
• Soigner par la parole ;
• Capter l’attention ;
• Dédramatiser les instruments ;
• Observer une progression dans les soins. 
 
III.A. Soigner par la parole (Esculape) 

Il faut parler à l’enfant et le faire parler.
Le silence est toujours impressionnant, notre bonjour amical a pu rompre la glace, mais le
silence ne doit pas s’installer, 
La conversation doit nous permettre d’apaiser les craintes de l’enfant, de détourner son
attention, de mieux le connaître et de créer des liens entre lui et nous.
Mais elle n’est pas efficace avec tous les enfants. 
Cela dépend de leur tempérament.
Notre langage doit être adapté à l’âge mental de l’enfant.
Si nous employons un vocabulaire trop évalué, en particulier des termes techniques, l’enfant
s’inquiétera de ce qu’il ne comprendra pas.
Mais il faut pas non plus faire le contraire et le traiter comme un bébé. 
Il peut être humilié.
Il faut éviter les mots comme, mal, douleur, peine, peur et même des expressions comme
celle-ci: "je vais enlever cette dent sale, pourrie".
C’est désagréable à entendre, on peut dire: "elle ne sert plus à rien, elle gêne, je vais faire
l’extraction et elle sera remplacée par une autre, plus jolie" 
 
III.B. Capter l’attention 
Avant de capter l’attention, il faut toujours essayer de la détourner.
Parlons lui de ce qui l’intéresse, les petits aiment les animaux, les jouets, les friandises.
Ils aiment être complimentées pour leurs habits.
Quand il grandissent, il préfères qu’on leur parle de distraction: sports, voitures, jeux…
Les filles restent toujours sensibles à la toilette et à la coiffure.
La pensée de l’enfant peut être aussi occupée par la promesse d’une récompense, certains
praticiens remettent à leurs patients, dès le début de la séance, une enveloppe brillante et
colorée dont on ne sait ce qu’elle contient. Ils l’appellent "l’enveloppe magique". 
Ce seul mot intrigue l’enfant pendant les soins, il la garde en mail et il est pressé d’en dévoiler
le secret. 
 
III.C. Dédramatiser les instruments 
L’enfant est un être essentiellement affectif, et chez nous, il a peur.
Ce sont donc deux raisons pour lesquelles il ne faut pas compter d’emblée sur les explications
et le raisonnement pour le tranquilliser, surtout s’il a moins de 7 ans.
Ainsi, un petit enfant est incapable de distinguer un instrument qui peut faire mal d’un autre. 
Se faire donc rapporter ce qui peut effrayer à autre chose qui ne fait pas peur, faire des
comparaisons avec le mode familier.
Ainsi, à titre d’exemple, le Spray d’anesthésie devient un vaporisateur d’eau fraîche. 
La fraise = enlève le noir.
L’anesthésie comme quelques chose qui ressemble à une piqûre de moustique qui fera dormir
la dent.
On peu faire toucher à l’enfant tous ces instruments qui l’impressionnent, le miroir, la pompe à
salive, un rouleau de coton, le faire jouer avec la seringue à eau et à air.
Nous dédramatiserons la fameuse roulette, en donnant un petit coup de fraise sur l’angle, puis
nous proposerons à l’enfant de lui faire la même chose, rares sont ceux qui refusent, et comme
cela fout évidemment pas mal, la plus part, rassurés, ouvrent la bouche.
Après 8ans, on peut leur donner des explications sur ce que nous faisons, le déroulement du
traitement, et le rôle de chaque outil, il faudra aussi minimiser nos actes (on fera une petite
piqûre, un petit traitement) 
Cela rassure le patient. 
 

III.D. Observer une progression dans les soins 
Il ne faudra jamais commencer par une extraction, acte le plus redouté des patients.
Au petit enfant, ou à l’enfant anxieux qui vient nous voir pour la première fois, nous dirons
que nous voulons regarder et compter ses dents, et nous le ferons d’abord sans miroir, au
besoin sans le faire asseoir sur le fauteuil.
Après on pourra parler de nettoyer la dent avec une "brosse qui tourne".
Nous éviterons toute douleur que l’enfant, normalement ne pourra supporter, le soin en est
variable selon les individus et la patience a des limites chez l’enfant. 
Il faut être bref et efficace, s’il y a un "ratage" lors d’une séance, lui laisser le temps d’oublier,
et contrairement à la règle générale, éloigner le rendez-vous suivant. 
 
IV Conclusion 
Les causes d’échec sont nombreuses dans ce domaine.
Elles tendent trop souvent à faire indiquer l’anesthésie générale comme dernier recours.
Cependant, l’échec peut être partagé et il peut aussi bien venir du praticien qui met son
insuccès sur le compte de l’enfant.
On doit ainsi, connaître les faiblesses de son propre jugement.
Renoncer à l’action si l’on discerne une incapacité personnelle à aboutir et transmettre l’enfant
à un autre praticien qui réussira peut être sur d’autres bases…

Thérapeutiques dentinogènes chez l’enfant

Les dents temporaires, de par leurs caractéristiques anatomiques et physiopathologiques, sont
particulièrement sensibles à la carie et ses complications. 
Celles du secteur antérieur sont, de surcroît, exposées aux traumatismes dus aux chutes et
heurts fréquente dans les premières années de la vie.
Les thérapeutiques dentino-pulpaires, qui constituent l’un des aspects majeurs des soins
dentaires chez l’enfant, permettent de les conserver sur l’arcade, jusqu’à leur remplacement par
les dents définitives sous-jacentes: 
Les dents temporaires constituent les meilleurs mainteneurs d’espace, en plus du rôle
primordial qu’elles jouent dans l’apprentissage du langage et la phonation, tout en assurant la
mastication dans une période capitale de la croissance.
Les thérapeutiques orientées vers la conservation de la vitalité pulpaire sont: 
• Le coiffage pulpaire indirect
• Le coiffage pulpaire direct
• La pulpotomie
Leurs buts: permettre de conserver la pulpe vivante ainsi que sa cicatrisation 
 
II Coiffage pulpaire indirect 
 
II.A. But de la thérapeutique 
• Induire la reminéralisation de la dentine affectée, supposée au contact ou à proximité de la
pulpe.
• Susciter la formation de dentine réactionnelle qui renforce la sauvegarde de l’intégrité
pulpaire (vitalité) 
 
II.B. Indications 
Lésions carieuses sans symptomatologie d’atteinte pulpaire aux stades I et II: technique de
choix. 
Le diagnostic (souvent difficile) doit être confirmé au cours de l’ablation prudente de la
dentine cariée 
 
II.C. Contre-indications 
Elles sont liées au doute concernant la vitalité pulpaire. 
 
II.D. Matériel-matériau utilisé 
• L’hydroxyde de calcium
• L’oxyde de zinc-Eugènol
Ils présentent les mêmes possibilités de reminéralisation et cicatrisation 
 
II.E. Méthode 
• Appréciation de la proximité pulpaire (radiographie)
• Ablation délicate, sans anesthésie, à l’excavateur, de la carie superficielle, tout en
recherchant la sensibilité.
• Dès les premiers signes de sensibilité, anesthésier la dent
• Curetage de toute la dentine ramollie infectée, en laissant persister la dentine affectée (à
proximité de la pulpe) sous champ opératoire

• Séchage de la cavité, et mise en place du fond de cavité.
• Restauration de la cavité à l’aide d’un matériau adéquat ou mise en place d’une coiffe
pédodontique préformée (CPP)
• Contrôles cliniques et radiographiques pour s’assurer du succès du traitement (1 à 3 mo
 
III Coiffage pulpaire direct 
 
III.A. Principe 
Cette thérapeutique a pour but la conservation de l’intégrité de l’organe dentino-pulpaire
ses fonctions.
Les néoformations dentinaires colmatera la brèche pulpaire, la capacité dentinogénétique
dent temporaire est supérieure à celle de la dent permanente d’où succès de cette
thérapeutique. 
 
III.B. Indications 
• Elles concernent l’ouverture accidentelle et punctiforme (-1mm de diamètre) de la cham
pulpaire (préparation de la cavité, traumatisme récent…)
• Pulpe asymptomatique, en stade I.
• Pas de contre-indication liée à l’état général. 
 
III.C. Contre-indications 
Atteintes pulpaires aux stades II ou III (enfant très jeune) 
 
III.D. Matériel 
L’hydroxyde de calcium est le matériau préconisé (MTA??) 
Ses propriétés de stimulation réparatrice ont été confirmées en denture temporaire. 
 
III.E. Méthode 
• L’anesthésie peut s’avérer nécessaire
• Asepsie: pose du champ opératoire (digue)
• L’hémorragie doit être faible, ou hémostase obtenue rapidement
• Lavage au sérum physiologique, séchage de la cavité
• Apposer du Ca(OH)2 sur la pulpe dénudée
• Obturation provisoire de la cavité avec du ZnO à prise accélérée: bourre résistance et
herméticité périphérique (au verres ionomères)
• 3 à 6 semaines d’observation, puis procéder à la restauration définitive de la dent (CPP,
composite…)
• Le suivi des cas est impératif, jusqu’à 6 mois. 
 
III.F. Pronostic 
Les échecs nombreux de cette technique se traduisent par des résorptions internes,
péridentaires et interadiculaires.
Les conditions d’asepsie et la rapidité de la progression de l’inflammation en denture
temporaire, constituent des handicapes sérieux.
Ce traitement, peut donner des résultats satisfaisants lorsqu’il répond à une sélection
rigoureuse, mais il reste encore très controversé. 
 
IV La pulpotomie 
 
IV.A. Définition 

Elle consiste en l’ablation totale de al pulpe coronaire, suivie de l’apposition, à l’orifice
pulpaire, d’un matériau biocompatible et étanche. 
 
IV.B. Indications 
• Lésions carieuses avec atteintes profondes, en l’absence de pathologies pulpaires, aux stades
II et III.
• Chez les enfants à haut potentiel carieux (prévention) 
 
IV.C. Contre-indications 
• Toutes les pathologies pulpaires (dégénérescences, inflammations, nécroses)
• Mobilité dentaire, résorption subterminale
• Résorption interne
• Contre-indication d’ordre général 
 
IV.D. Matériau utilisé 
L’eugénate, matériau stable, est cliniquement bien toléré, avec l’emploi extemporané d’un
antiseptique: le para-mono-chloro(ou CPC)-phénol-camphre. 
 
IV.E. Réalisation opératoire 
• Radiographie rétro-alvéolaire
• Anesthésie locale para-apicale (même locorégionale à l’épine de Spix)
• Pose du champ opératoire (digue)
• éviction de la dentine cariée et taille de cavité
• Trépanation de la chambre pulpaire et suppression du plafond (pulpe camérale)
• élimination du parenchyme pulpaire à l’aide d’une fraise boule montée sur contre-angle
(section franche des filets radiculaires)
• Lavage au sérum physiologique de toute la cavité
• L’hémostase est réalisée par compression avec une boulette de coton stérile pendant 2 à 3mn
• Puis application d’une boulette de coton imprégnée de MCPC au contact des filets
radiculaires pendant une minute.
• Mise en place du matériau de coiffage: ZnO à prise rapide
• Obturation définitive à l’amalgame ou CIV ou CPP. 
 
IV.F. Pronostic 
La pulpectomie en denture temporaire est un traitement curatif définitif.
Un diagnostic rigoureux et une réalisation opératoire simple contribuent à la constance des
résultats et au très bon pronostic.

Endodontie pédodontie

La pulpectomie 
 
I.A. Définition 
C’est l’éviction aussi complète que possible, du parenchyme pulpaire, suivie d’une obturation
du système endodontique. 
 
I.B. Indications 
Elle est indiquée: 
• En présence d’une inflammation pulpaire irréversible
• En cas d’échecs des pulpotomies
• Les dents temporaires aux stades II et III (début) 
 
I.C. Contre indication 
Elle ne doit pas être envisagée: 
• S’il existe des contre-indications systémiques
• Si l’enfant est inapte à coopérer
• Si la dent n’est pas restaurable
• En cas résorption radiculaire pathologies (supérieures au deux tiers)
• En cas de résorption interne
• S’il y a atteinte du sac folliculaire du germe sous-jacent 
 
I.D. Protocole opératoire 
• Radiographie préopératoire
• Anesthésie
• Pose du champ opératoire
• Nettoyage et désinfection de la cavité
• Cavité d’accès large pour compenser la courbe canalaire
• Localisation des orifices canalaires
• La longueur radiculaire est préévaluée sur la radiographie, on retire 2mm (résorption
radiculaire)
• Radiographie avec une lime K en place
• Cathétérisme sous irrigation à NaOCl à 2.5% ou __ 
La mise en forme du canal n’est pas recherchée, le but est le retrait du tissu organique
_______
• Obturation canalaire à l’oxyde de zinc eugénol par un lentulo
• Radiographie de contrôle
• Pansement provisoire ou CIV
• Restauration de la dent et CPP à la séance ultérieure. 
 
II Traitement endodontique des dents non-vitales 
La méthodologie est la même que précédemment, sauf que l’anesthésie n’est pas nécessaire, en
cas de nécrose totale.
L’irrigation antiseptique doit être réalisée
Le traitement radiculaire s’effectue en deux séances
L’obturation canalaire n’intervient qu’après disparition des signes cliniques (abcès, fistules…)
En cas de cellulite, et si la dent est conservable, une antibiothérapie est prescrite pendant dix

jours. 
5 à 7 jours après le début de la prescription, la dent est obturée.
Si les symptômes cliniques persistent, les dents temporaires au stade III sont extraites. 
 
III Suivi post-opératoire 
Radiographie tous les 6 mois, jusqu’à la chute physiologique de la dent temporaire
Surveillance de la résorption de la pâte d’obturation
Parfois, la rétention de la dent temporaire peut nécessiter son extraction pour permettre
l’éruption de la dent permanente sous jacente.
Pronostic favorable dans environ 80% des cas, le reste se traduit souvent par des
complications infectieuses. 
 
IV Conclusion 
Les pathologies bucco-dentaires d’un enfant expriment une spécificité très différente de celle
d’un adulte.
Elles connaissent des expressions diverses en fonction de l’âge, et sont dominées par la notion
d’évolution de la croissance.
Elle justifient des thérapeutiques interceptives et préventives simples à conduire, afin d’éviter
l’installation de pathologies beaucoup plus complexes.

Traitement des dents immatures: Apexogénèse et Apexification

Dent sur l’arcade mais elle n’a pas terminé son évolution radiculaire.  
II Caractéristique de la dent immature 
La racine a le plus souvent un canal large, à parois parallèle voir divergentes en direction
corono-apicale, avec un apex en tromblon, non délimité en apicale, soit un canal de forme tout
à fait opposée à la forme recherchée en endodontie, il est donc indispensable face à une dent à
apex immature de créer une matrice de la zone apicale avant d’entreprendre la thérapie
endodontique habituelle afin de pouvoir condenser l’obturation de façon satisfaisante. 
 
III Anatomie-physiologie de la dent immature 
La racine présente des caractéristiques déterminées par la classification de Nolla,
particulièrement aux stades 8 et 9.
Anatomiquement, la racine possède; 
• Des parois dentinaires minces et fragiles;
• Un endodonte large;
• Ouverture apicale importante avec un ligament alvéolo-dentaire en formation.
Physiologiquement, la pulpe et le parodonte immature possèdent des cellules jeunes à fort
potentiel de différenciation, de défense et de réparation. 
 
IV Apexogénèse 
 
IV.A. Définition 
L’Apexogénèse est la manoeuvre thérapeutique qui permet la poursuite physiologique du
développement radiculaire et la fermeture apicale d’une dent incomplètement formée.
Elle est réalisée sur dent vivante et immature.
Le but du traitement est double: 
• Provoquer au niveau coronaire une néoformation dentinaire qui protège la pulpe.
• Permettre aux tissus pulpaires restant d’induire l’édification radiculaire. 
 
IV.B. Matériaux utilisés 
 
IV.B.a. L’hydroxyde de calcium, Ca(OH)2 
Aussi dit: chaux éteinte, chaux hydratée ou chaux délitée.
C’est une poudre blanche très fine, sans odeur, peu soluble dans l’eau, résulte de la réaction
suivante: 
CaO + H2O -> Ca(OH)2
 
1 Propriétés 
 
• pH alcalin de 9 à 13 suivant les préparations ;
• Peu soluble dans l’eau ;
• Radiopacité identique à la dentine ;
• Bonne isolation thermique ;
• Résistance à la compression satisfaisante ;
• Résorbable ;

• Action caustique superficielle sur les tissus ;
• Pouvoir dentinogène important ;
• Action antiseptique ;
• Action anti-inflammatoire ;
• Action hémostatique liée à la présence de Calcium. 
 
2 Préparation 
 
• Préparation magistrale: 
La poudre est dissoute dans l’eau bidestillée stérile dans un flacon hermétique et sombre
• Préparation extemporanée: 
Poudre + solution anesthésique sans vasoconstricteur au sérum physiologique.
• Préparation commerciale: 
• Préparation endocanalaire fluides 
Cal Sept, Pulp-dent, Hystopulpe, Calxyl…
• Préparations durcissantes 
Dycal, Procal, Difel… 
 
IV.B.b. Minéral Trioxyde-aggregate "M.T.A" 
 
1 Composition 
 
• Oxyde de calcium: 65%;
• Dioxyde de silicate: 21%;
• Oxyde de Fer: 4%;
• Sulfate de calcium: 4%;
• Oxyde de Magnésium: 2%;
• Oxyde de Na-K: 0.5%. 
 
2 Propriétés 
 
• pH=10.2;
• Non soluble dans l’eau et les fluides buccaux;
• Bonne radioopacité;
• Bonne étanchéité;
• Faible cytotoxicité;
• Pouvoir dentinogène;
• Pouvoir antibactérien;
• Biocompatible. 
 
3 Préparations 
 
Le MTA se présente sous forme d’une poudre grise ou blanche mélangée à l’eau stérile dans
un rapport de 3 pour 1. 
 
IV.C. Techniques 
Deux types d’intervention sont possibles: le coiffage pulpaire et la pulpotomie, le choix est
fonction du bilan biologique et du diagnostic posé.
 
IV.C.a. Le coiffage pulpaire indirect 

 
• Définition 
C’est une intervention particulière à la carie à évolution rapide, elle a pour but de placer sur un
opercule de dentine décalcifiée une substance capable d’induire l’apposition et la formation
d’un pont dentinaire. 
 
IV.C.b. Coiffage pulpaire direct 
 
1 Définition 
Intervention qui consiste à protéger une pulpe lésée accidentellement par une substance
biologique dans des conditions aseptiques afin de lui conserver sa vitalité et sa fonction. 
 
2 Indications 
Elles sont limitées aux catégories I et II de Baume, c’est à dire: 
• Aux pulpes vivantes sans symptomatologies, lésées accidentellement ou proches d’une carie
ou d’une cavité profonde susceptible d’être protégé par coiffage.
• Aux pulpes vivantes avec symptomatologies dont on tentera chez le jeun de conserver la
vitalité pulpaire. 
 
3 Contre-indications 
 
• D’ordre général chez les sujets porteurs d’affections graves.
• D’ordre local: 
• Si la dent présente des signes de pulpite.
• Lorsque la mise à ni pulpaire est consécutive à une carie profonde (micro-abcés potentiel).
• Si l’exposition pulpaire est importante.
• Quand l’effraction pulpaire date de plus de quelques heures. 
 
4 Protocole opératoire 
 
• Contrôle de la vitalité pulpaire ;
• Radiographie préopératoire ;
• Anesthésie locale sans vasoconstricteur ;
• Pose du champ opératoire ;
• En cas de carie: curetage dentinaire prudent ;
• En cas de fracture, lavage de la plaie dentinaire et pulpaire au sérum physiologique ; 
• Hémostase si nécessaire ;
• Légère élargissement de l’ouverture pulpaire afin de créer un moyen de rétention et de
stabilité du matériau de coiffage ; 
• Restauration provisoire ; 
• Contrôles post-opératoire à 1, 3, 6 et 9 mois, clinique et radiographiques. 
 
IV.C.c. Pulpectomie 
 
1 Définition 
Thérapeutique qui consiste à amputer la pulpe d’une dent immature à un ____ et à coiffer
provisoirement le moignon pulpaire par un produit de coiffage (Ca(OH)2, MTA) dont le but
est de permettre à la pulpe de terminer l’édification radiculaire et apicale.
C’est un traitement provisoire, après la mise en place de la jonction-cémento-dentinaire, on
réalise la pulpectomie et l’obturation canalaire définitive. 

 
2 Indication 
 
• Exposition pulpaire large et sans signe d’inflammation irréversible.
• Si le patient est traité plus de 30 minutes après l’effraction. 
 
3 Protocole opératoire 
 
• Radiographie préopératoire; 
• Anesthésie sans vasoconstricteur; 
• Pose du champ opératoire; 
• Ouverture de la cavité d’accès; 
• Excision sans irrigation de la pulpe camérale; 
• Coiffage du moignon pulpaire avec Ca(OH)2 ou MTA; 
• Pose d’un pansement type IRM; 
• Reconstruction provisoire; 
• Contrôle post-opératoire à 1, 3, 6 et 9 mois. 
 
IV.D. Classification de Nolla 
Les différentes étapes morphologiques du développement ont été décrites par Nolla en 1960. 
• Stade 0: Absence de crypte;
• Stade 1: Présence de crypte;
• Stade 2: Calcification initiale;
• Stade 3: le tiers de la couronne sont édifiés;
• Stade 4: les deux tiers de la couronne sont édifiés;
• Stade 5: la couronne est presque achevée;
• Stade 6: la couronne est achevée;
• Stade 7: le tiers de la racine est édifié;
• Stade 8: les deux tiers de la racine sont édifiés (forme en tromblon);
• Stade 9: la racine est presque achevée ;
• Stade 10: l’extrémité apicale de la racine est achevée (la jonction cémento-dentinaire en
place); 
 
IV.E. Résultats de l’Apexogénèse 
 
• Formation d’un pont dentinaire, se déroule en 3 phases: 
• Organisation de la couche superficielle nécrosée;
• Formation d’un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise;
• Réorganisation d’une couche d’odontoblastes avec formation de dentine tubulaire.
• ةdification radiculaire et fermeture apicale: 
La durée nécessaire pour obtenir une fermeture apicale complète dépend du stade de
développement de la dent au moment du traitement. 
 
V Apexification 
 
V.A. Définition 
C’est une thérapeutique effectuée sur dents immatures dont la pulpe est apparemment nécrosé,
son objectif est d’induire la fermeture apicale par la formation d’une barrière minéralisée.
Parfois la croissance et l’allongement peuvent s’effectuer si: 
• Le stade d’évolution radiculaire correspond à l’âge dentaire du patient;

• Et certaines cellules de la gaine de Hertwing peuvent demeurer vivantes. 
 
 
V.B. Protocole opératoire 
 
• Radiographie préliminaire;
• Pose du champ opératoire;
• Ouverture de la cavité d’accès;
• Détermination de la longueur de travail;
• Parage canalaire sous l’image excessive des parois sans irrigation constante d’hypochlorite
de sodium à 2.5%;
• Séchage soigneux du canal;
• Obturation canalaire au Ca(OH)2 ou MTA jusqu’à la longueur du travail 
Contrôle radiographique immédiat, à 1 et 3 semaines puis toutes les semaines durant les trois
premiers mois ouis tous les 2 à 3 mois.
Si l’obturation est faite au Ca(OH)2, ils mettent en évidence les modifications de l’obturation
et la nécessité de réintervention.
• Obturation définitive: 
Par condensation à froid ou à chaud de la Gutta percha est possible quand: 
La dent est asymptomatique;
La barrière apicale est visible radiographiquement et perceptible cliniquement.
• Ecouvillonnage: 
Faire rentrer et sortir avec mèche monté sur sonde ecourissoire et ne pas laisse pas à demeure. 
 
V.C. Résultats de l’apexification 
Formation d’une barrière calcifiée apicale sans allongement radiculaire.
Ce type de réponse est lié au stade d’évolution de la dent immature qui au moment du
traitement ne correspond pas à l’âge du patient.
Formation d’un apex anatomique: 
Très rare, ce type de réponse peut se rencontrer lorsque le stade d’évolution de la dent
immature correspond à l’âge du patient au début du traitement et lorsque quelques restes
pulpaires sont encore en place.

La dent permanente immature particularités embryo-anatomo-physiologique

Une dent permanente est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire n’est pas en

place. 

Le respect des dents permanente est un impératif que seuls des nécessités orthodontiques

viennent parfois transgresser.

Sinon, tout doit être mis en oeuvre pour conserver ces dents en place, et à plus forte raison,

quand elles sont jeunes et immatures.

Toute pathologie (carie, traumatisme) de la dent immature nous oblige à reconsidérer nos

thérapeutiques conservatrices en fonction du stade de formation radiculaire et apicale.

Nos interventions vont donc porter sur des structures en évolution et notre but premier sera de

permettre aux formations dentaires et alvéolaires de parachever leur édification.

Et donc, pour ce faire, nous allons rappeler les particularités de ces dents. 

 

III Particularités embryologiques 

 

• Rappels 

Développement du mur plongeant à partir de l’épithélium buccal par prolifération de celui-ci

en profondeur (dans l’ectomésenchyme) 

Ce mur plongeant se dédouble en donnant: 

• La lame vestibulaire (sillon vestibulaire + vestibule)

• La lame dentaire 

• Prolifération: bourgeons temporaires (dix par arcade)

• Prolongements: 

• Lame dentaire de remplacement

• Bourgeons des dents permanentes

La lame dentaire de remplacement (LDR) 

Au fur et a mesure que s’accroissent les bourgeons temporaires, la lame-dentaire devenue un

mince feuiller, va pousser au dessus de cas bourgeons en direction linguale, une série de

prolongements: 

Leur ensemble forme ce que l’on appelle la lame dentaire de remplacement, cette dernière

apparaît au stade de 8 à 9cm (3ème~4ème mois) sous forme d’une prolifération à bords

ondulés, car sa croissance ne s’effectue nettement qu’au niveau et au-dessus de chaque germe

temporaire.

Il apparaît donc, non pas un rideau continu comme l’était la première lame dentaire mais une

série de 10 longuettes reliées par des zones de moindre prolifération, durant le 4ème mois. 

Ces longuettes par leurs extrémités, donnant naissance aux bourgeons des canines et des

incisives, ceux des prémolaires sont plus tardifs.

Des bourgeons de remplacement de la première molaire temporaire apparaît à la naissance,

celui de la seconde 9 mois plus tard.

 

• Formation des molaires permanentes 

La lame dentaire se termine à chacune de ces extrémités distales par un bord libre, à l’endroit

où est apparu le bourgeon de la 2ème molaire-temporaire (11ème semaine: 5cm).

Les dents qui se développeront au-delà en direction distale sont les 3 molaires permanentes,

en effet d’une prolifération issue du bord libre de la lame distale qui progressera en direction

distale, cette expansion va d’abord donner naissance au voisinage de la deuxième molaire

temporaire au bourgeon de la première molaire permanente (3ème~4ème mois: 9cm)

continuant sa migration en direction distale, la formation épithéliale du bord libre formera le

bourgeon de la deuxième molaire temporaire (après la naissance: 9 mois)

Enfin, une ultime différentiation, toujours au dépend de la même formation, s’effectuant

tardivement pour donner le bourgeon de la 3ème molaire temporaire (dent de sagesse: vers

l’âge de 4ans)

Puis la lame distale progressivement aura complété sa désintégration.

 

• Remarques 

Concernant le développement des molaires permanentes, le développement des molaires-

temporaires diffère de celui des autres dents par deux point: 

• Ces dents ne sont pas apparues au niveau de la limite-distale mais de son prolongement

distal.

• Ces trois molaires permanentes singularisent par rapport aux autres dents qui correspondent

à deux générations: dent temporaire et dent permanente.

ﮦ l’heure actuelle, on admet que les molaires permanente (monophysaires) sont des dents

d’origine lactéale qui ont subi un retard dans leur développement et leur éruption (versions

modernes qui confirment les idées anciennes: Owen 1845)

Les deux dentitions peuvent se formuler ainsi: 

• Première dentition: It + Ct + Mol T + Mol P

• Deuxième dentition: Ip + Cp + PM 

 

IV Particularités anatomiques 

 

IV.A. La couronne 

Du point de vue anatomique, la dent permanente immature présente une couronne dont la

morphologie mouvementée est marquée par ses cuspides prononcées, des sillons profonds ou

fractueux??? avec parfois même des puits creusés dans l’émail (zones de moindre résistance)

La dentine présente une structure fragile peu minéralisée (la dentine secondaire se déposant

progressivement au cours de la vie: épaisseur plus importante au même temps qu’une

hypercalcification renforce la résistance de la dent à la carie)

Les tubulies dentinaires sont largement ouverts (favorise la progression de la carie dans ces

structures peu minéralisées) d’où une apparition précoce de caries chez l’enfant à un âge où

l’hygiène est souvent insuffisante et l’alimentation riche en sucres: évolution rapide. 

 

IV.B. La racine 

Elle est d’apparence frêle plus ou moins courte selon son degré d’évolution avec les parois

dentinaires minces et peu conséquent, très fragiles.

La cavité pulpaire (chambre pulpaire et canaux radiculaires) est importante dans son ensemble

et abrite une masse pulpaire volumineuse (difficile à extirper)

Une dent permanente immature jeune présente un canal très large évasé dans le sens où

l’extrémité apicale et plus large que l’extrémité cervicale (à l’inverse d’une dent mature) 

On dit que le canal est en tromblon (canal a fusif)

Enfin, elle présente un apex largement ouvert béant qu’on appelle "entonnoir apical". 

 

IV.C. Les différents stades développement des dents permanentes 

Ils ont été établis par Carmen. M Nolla (1960) 

• Stade 10: l’extrémité apicale de la racine est achevée, la jonction cémento-dentinaire est en

place

• Stade 9: la racine est presque achevée (l’apex est ouvert, de forme cylindrique)

• Stade 8: deux tiers (2/3) de la racine sont édifiés (forme de tromblon)

• Stade 7: Un tiers (1/3) de la racine est édifié

• Stade 6: La couronne est achevée

• Stade 5: La couronne est presque achevée

• Stade 4: deux tiers (2/3) de la couronne sont édifiés

• Stade 3: un tiers (1/3) de la couronne est édifié

• Stade 2: Calcification initiale

• Stade 1: Présence de la crypte

• Stade 0: Absence de la crypte 

 

Remarque: les points forts à retenir sont: 

 

En se referont à l’âge moyen d’éruption et aux stades de Nolla, on peut tirer les conclusions

suivantes: 

• Les dents font leur éruption sur l’arcade après que la racine ne soit atteint les 2/3 de sa

longueur (stade

• Il s’écoule environ 4ans entre l’éruption de la dent et sa maturation (stade 10)

• Lorsque la dent a atteint a peu près sa longueur définitive (stade 9), il faudra environ 3ans

pour que la jonction cémento-dentinaire se mette en place (stade 10)

• La maturation des dents est plus rapidement réalisée chez les filles que chez les garçon

(environ un an d’écart) 

Exemple: l’incisive centrale maxillaire atteint le stade 10 a 10ans chez une fille, alors que chez

un garçon, ce stade ne sera pas encore tout a fait réalisé à 11 ans. 

 

V Particularités physiologiques 

 

V.A. Physiologie de la région apicale 

La dent immature se caractérise essentiellement par une région apicale non encore formée,

cette zone très vascularisée et à intense activité cellulaire participe directement à l’éruption du

tiers apical.

Dès que la couronne est complètement formée, débute la formation de la racine par

prolifération épithéliale dans les tissus conjonctifs sous-jacents, prolifération qui constitue la

gaine de Hertwig, les cellules de l’épithélium adamantin interne gardent un pouvoir inducteur

envers le tissu conjonctif de voisinage qui continue à se différencier en odontoblastes pour

élaborer la dentine radiculaire. 

Les odontoblastes vont ainsi former de la dentine primaire jusqu’à l’obtention de la longueur

radiculaire normale.

La gaine de Hertwig participe ainsi à la formation de l’artifice apicale par accroissement

horizontal centripète et à l’élongation de la racine, pour évoluer en direction verticale. 

Dès que la racine a atteint sa longueur normal définitive, la gaine de Hertwig se désintègre,

mettant ainsi la dentine a nue en contact direct avec le tissu conjonctif environnant, sur

induction sur celui-ci va entraîner la formation de cémentoblastes, ceux-ci élaborent le dément

primaire puis le cément secondaire ou ostéocément qui recouvre l’ensemble de la racine et

contribue ainsi à la formation de l’apex.

Même lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, cet apex reste béant pour une période

de 3 à 4ans durant laquelle l’entonnoir apical sera comblé par du tissu conjonctif qu’il sera

primordial de respecter.

Ce n’est qu’on terme de cette période que la maturation apicale sera atteinte avec la mise en
place de la jonction cémento-dentinaire.
Conjointement à la maturation dentaire bien sur, les structures entourant l’apex vont
s’organiser: 
Mise en place de la lamina-dura et de l’alvéole dentaire, formation des fibres ligamentaires (à
partir du sac dentaire, l’ensemble d’attache dentinaire à l’os de la dent mature) 
 
V.B. éruption dentaire 
Le développement et la structure de la dent considérée comme un élément isolé ont enfin des
rapports fonctionnels avec les tissus qui les environnent.
Depuis la formation du germe jusqu’à la mise en place de la dent sur l’arcade (et même après
cette mise en place)
Suite de mouvement modifie constamment les relations de la dent avec son environnement.
C’est l’ensemble des déplacements qu’exécute la dent depuis la formation du germe qu’on
appelle "l’éruption"
Durant la plus grande partie de son développement, la dent se trouve en situation intra-
osseuse, la couronne dentaire fait son apparition dans la cavité buccale pendant que la racine
s’accroît (2/3) et que l’os alvéolaire qui supporte la dent (l’alvéole se forme) atteint ses
dimensions fonctionnelles.
C’est seulement lorsque la racine est pratiquement terminé que la couronne occupe sa place
normale sur l’arcade.
Remarque 
 
Les dents permanentes se développent à proximité des racines des dents temporaires (sauf les
molaires permanentes) et doivent accomplir un trajet compliqué pour se mettre en place sur
l’arcade. 
L’âge moyen d’éruption des dents permanentes : 
Dents mandibulaires                           Dents maxillaires 
31 + 41 entre 6 et 7ans                       11 + 21 entre 7 et 8ans 
32 + 42 entre 7 et 8ans                       12 + 22 entre 8 et 9ans 
33 + 34 entre 9 et 10ans                     13 + 23 entre 11 et 12ans 
34 + 44 entre 10 et 11ans                   14 + 24 entre 10 et 11ans 
35 + 45 entre 11 et 12ans                   15 + 25 entre 11 et 12ans 
36 + 46 entre 6 et 7ans                       16 + 26 entre 6 et 7ans 
37 + 47 entre 11 et 13ans                   17 + 27 entre 12 et 13ans 
38 + 48 à partir de 17ans                    18 + 28 à partir de 17ans